Марина Кандалова: безопасность на уровне смысла

AtomInfo.Ru, ОПУБЛИКОВАНО 14.04.2016

На вопросы электронного издания AtomInfo.Ru отвечает Марина КАНДАЛОВА, руководитель учебно-методического центра "Системный подход к обучению" НОУ ДПО "ЦИПК Росатома".

ПРОДОЛЖЕНИЕ ПОСЛЕ ФОТО

Марина Кандалова

История вопроса

Марина Николаевна, понятию культуры безопасности в вашем институте уделяют большое внимание.

Да, и в настоящий момент у нас в институте разворачивается задача, которую смело можно считать задачей как для внутреннего, так и для внешнего использования.

Весь персонал института, вовлечённый в процесс обучения, должен не просто знать слова "культура безопасности", а понимать стоящие за ними основы и концепты. Более того, люди должны видеть, что требование по культуре безопасности пришло к нам надолго, если не навсегда.

Сделаю историческое отступление. Термин "культура безопасности" вошёл в обиход после чернобыльской аварии. Созданная при МАГАТЭ международная консультативная группа INSAG в своём первом отчёте INSAG-1 сделала вывод о необходимости создания и поддержания культуры безопасности на атомных станциях.

В отчёте INSAG-3 (известна также его вторая редакция INSAG-12) были обобщены основные принципы безопасности АЭС, позволяющие безопасно строить, эксплуатировать и выводить из эксплуатации атомные станции. Впоследствии эти принципы были расширены на все ядерные установки.

Группа INSAG сформулировала три фундаментальных принципа безопасности - культура безопасности, независимые регулирование и контроль, ответственность за безопасность эксплуатирующей организации (ЭО).

Принцип ответственности ЭО получил материальное воплощение с помощью законодательной базы. Принцип независимого регулирования реализован через изменения в деятельности надзорных органов. Принцип культуры безопасности оказался философским.

Дать ответы на вопросы "Что такое культура безопасности и зачем она нужна?" был призван документ INSAG-4, который так и назывался: "Культура безопасности". Если вкратце, то отчёт требовал от организаций создавать условия для безопасной работы сотрудников, а от сотрудников подтверждать этот принцип, то есть, безопасно работать.

Звучит примерно как "За всё хорошее против всего плохого". Всё правильно, но слишком абстрактно.

Да, конечно, поэтому сразу появились и практические требования. Например, по организационной составляющей культуры безопасности. Работа должна быть организована так, чтобы не было никаких провоцирующих и подталкивающих к неправильным действиям факторов.

Иными словами, нужно минимизировать причины, способные привести к событиям на объекте. Если в цеху всё чисто, промаркировано, ничего не валяется на полу, ремонтный участок огорожен, все детали и инструменты находятся на своих местах, то человеку легко трудиться. Ему организовали рабочее место так, что он не ошибается в своих действиях.

Практический пример

Разберём конкретный пример, имевший место на одной из станций. Делали ремонт на вскрытом оборудовании, вскрывали КМПЦ (контур многократной принудительной циркуляции), производили сварку.

Чтобы окалина не попала в контур, нужно было установить штатные заглушки, но их на рабочем месте не оказалось. Видите нарушение требования "Все детали и инструменты должны быть на своих местах"?

К чему это привело? Работники решили: "А давайте-ка поставим нештатные паронитовые заглушки". Так и было сделано, необходимые работы были выполнены, но о заглушках забыли - а они, оказывается, провалились внутрь.

Далее при промывке контура обнаружили, что какие-то непонятные штуки повредили все фильтры. Разобрали - обнаружили стружку от сварки. Никто опять не вспомнил про заглушки!

Пустили блок, он две недели работал на номинале, и вдруг оператор на БЩУ увидел появление множества аварийных сигналов. Оператор действовал верно, блок был заглушен, но ситуация для оператора оказалась стрессовой, потому что работник не мог понять причину внезапных отказов.

В чём было дело? Паронит попал в запорно-регулирующий клапан (ЗРК) и заклинил его, что привело к увеличению расходов теплоносителя.

Проанализируем данный пример. Мы видим, что организация не создала условий для работы, и работники поступили кое-как. Организационная ошибка очевидна. Но о чём думали работники?!

Человек - это тот самый последний барьер, который должен срабатывать и предотвращать нежелательные события. Люди, выполнявшие работы по сварке, должны были остановиться и не выполнять её до тех пор, пока не будут созданы нормальные условия.

Естественно, принять подобное решение работнику непросто. Например, на него могут давить начальники, могут быть другие факторы. Тем не менее, исполнитель обязан был подумать, к чему могут привести его действия.

Есть контроль за результатами работы.

В описанном примере контроль не сработал. В соответствии с процедурой, все вносимые на участок предметы должны быть зафиксированы в журнале, чтобы по окончании работ всё было вынесено. В данном случае, люди, принимавшие работы, поверили исполнителям на слово, что всё в порядке.

Классическое отсутствие сразу обеих составляющих культуры безопасности - организационного элемента и человеческого поведения.

Разумеется, должен быть ещё один барьер - технический, или, если хотите, защита от дурака. Вот он в конце концов и остановил развитие инцидента - прошли аварийные сигналы, блок был заглушен, причины устранены, блок вернулся к работе.

Безопасность и производство

Суть культуры безопасности заключается в следующем. Есть комплекс факторов, которые могут как положительно, так и отрицательно влиять на безопасность.

Железо может ломаться, процедуры и инструкции могут содержать ошибки, организация дела может скатиться в состояние бардака, работники могут быть неподготовленными... Если все эти факторы сходятся, то возникают события.

Сначала это мелкие события. Если на них вовремя не обратить внимания, то появятся события покрупнее, которые регистрируются. Если уже на это не обратить внимания, то начнутся крупные события и аварии.

Наша задача - рассказать и объяснить людям значимость каждого из этих факторов. Как они влияют? Как можно минимизировать наступление событий? Если событие наступило, как можно минимизировать риски для людей? Как можно минимизировать последствия? Как необходимо выстроить всю систему, чтобы и железо, и люди, и организационная часть работали правильно?

Кстати говоря, многим понятие "культура безопасности" становится понятнее, если мы добавляем в его название одно слово - культура обеспечения безопасности.

Раньше был термин "культура производства", и приоритетом было производство продукции, которое, естественно, не могло быть эффективным, если работник чувствовал себя в опасности. А в культуре безопасности приоритетом кажется сам работник, его труд, а продукция - вторична.

Всегда есть баланс или противоречие между тем, что мы производим и как мы это производим. Мы работаем с социально-опасными ядерными технологиями и обязаны делать это безопасно. Соответственно, как и записано в документах Госкорпорации, безопасность для нас является приоритетом.

Но действительно, если поставить безопасность основной целью, то затраты на неё будут постоянно повышаться, что сделает нашу продукцию чрезмерно дорогой, и мы потеряем рынки.

Однако без безопасности нельзя обойтись и с производственной точки зрения. Посмотрите, во сколько обходятся аварии на крупных объектах, которые произошли вследствие нарушения безопасности - Фукусима, авария на Саяно-Шушенской ГЭС, авария на нефтяной платформе "Бритиш Петролиум" в Мексиканском заливе... Нарушение безопасности стоит экономике столько, сколько не стоят любые вложения в обеспечение безопасности.

Суть идеи в том, что безопасность и производственные показатели не конкурируют между собой. Безопасность является условием эффективного бизнеса.

Если ты не будешь работать безопасно, то начнёшь терпеть убытки от аварий и станешь банкротом. Но если ты вкладываешься в безопасность, то тем самым обеспечиваешь безубыточность за счёт того, что тебе не нужно выплачивать компенсации по больничным, по травмам, закупать новое оборудование взамен испорченного, реабилитировать пострадавшие территории, и так далее.

Если взять статистику по "Росэнергоатому", то лет 20 назад было достаточно большое количество нарушений и значительное количество травм, в том числе и со смертельным исходом. Но по текущим показателям видно - они снизились до минимально-приемлемого уровня и вышли на плато.

Сейчас у концерна в год получается ноль, одна, максимум две травмы. Смертельных исходов практически не стало. С тех цифр, когда было семь, десять и больше, ушли практически на ноль. За счёт чего? За счёт изменения самой атмосферы и восприятия людьми вопросов безопасности.

А Вы уверены, что все инциденты принимаются во внимание?

Данные по атомным станциям в мире собираются, анализируются, станции делятся ими друг с другом, извлекают уроки. По исследовательским реакторам и другим установкам ситуация сложнее.

ПСР и Фукусима

После TMI-2 в мире задумались о безопасности. После Чернобыля ввели понятие культуры безопасности. Но, несмотря на все эти усилия, случилась Фукусима.

Эти три аварии произошли на энергоблоках и поэтому приобрели широкую известность. На самом деле, в мире были аварии и на других ядерных объектах.

В своё время в ФЭИ (Обнинск) совместно с Лос-Аламосской лабораторией был издан сборник с описанием аварий с СЦР, начиная с 60-ых годов. Большой том, в котором собраны аварии со смертельными исходами, загрязнением территории. Если проанализируете его внимательно, то увидите, что раньше частота аварий была гораздо выше.

И после тех аварий уроки извлекались. Появились, например, нормы и правила ядерной и радиационной безопасности.

Другой вопрос, насколько приоритет безопасности осознают сегодняшние управленцы. В мире стало модно привлекать так называемых "универсальных менеджеров", то есть людей, которые могут управлять любым предприятием. Но для нашей отрасли подобный универсализм чреват размыванием приоритета безопасности.

В порядке иллюстрации расскажу о конфликте, возникшем на одном из предприятий на этапе внедрения ПСР. Производились мероприятия по оптимизации процедур, пространства, складов. И людьми, которые занимались ПСР, было выдвинуто предложение поставить контейнеры с ядерными материалами в два этажа.

Отраслевые специалисты с институтской скамьи знают, что ядерные материалы должны храниться в определённых условиях, понимают, что такое критмасса, как на её образование влияет геометрия... Естественно, предложение было отвергнуто работниками предприятия.

Одним из компонентов культуры безопасности является компетентность. Уроки из конфликтов такого рода извлечены. Сейчас перед тем, как запускать любые проекты ПСР, они проходят визирование у людей компетентных.

Что до Фукусимы, то это просто вопиющий пример пренебрежения к вопросам безопасности.

За несколько лет до разрушительного цунами на станции работала миссия МАГАТЭ OSART, и в одном из её замечаний было указано - на двух блоках дизель-генераторы расположены ниже уровня моря, что может привести к нежелательным последствиям в случае попадания воды.

Реакция японской стороны на замечание была такова - вероятность цунами просчитана и найдена крайне низкой. Кроме того, имеются противоцунамные волноломы для защиты от цунами с высотой до 5,5 метров. Блоки эти старые, через несколько лет может начаться их вывод из эксплуатации. Короче говоря, тратиться на модернизацию и перенос резервных дизель-генераторов владельцы станции отказались.

О чём это говорит? О том, что безопасность не была приоритетом. "Зачем тратить деньги зря?". Но, как показала жизнь, деньги на мероприятия по устранению найденных замечаний были бы потрачены с толком, потому что станция продолжала бы работать. А так японцы нанесли огромный ущерб и себе, и всему миру.

Другой неприятный момент. Владельцы АЭС "Фукусима-1" увлеклись оптимизацией персонала и вывели многие виды деятельности со станций в специализированные компании, обслуживавшие сразу несколько блоков. Авария в графике ремонтников не значилась, помощь аварийной станции они смогли оказать только с большим опозданием. Опять экономика пошла впереди безопасности.

Ну и такой момент, невероятный для нашего понимания. Когда события начали развиваться, при определённой смекалке можно было бы снизить последствия. Но японцы начали делать всё "по закону", "правильно" - ждать визы от вышестоящих руководителей (которых, кстати, долгое время не было на месте), отказываться от работ с угрозой переоблучения персонала. Результат увидел весь мир.

А не была ли такая ситуация результатом как раз повышенного внимания к культуре безопасности? А именно, к "культуре безопасности персонала".

Когда мы говорим про культуру безопасности, то имеем в виду поведение до события. Во время события (инцидента, аварии, катастрофы) поведение является отработкой действий в чрезвычайной ситуации.

Иными словами, следовать культуре безопасности - значит, сделать всё, чтобы событие не произошло, а если произошло, то минимизировать вредные последствия.

Двое работников пошли открывать клапан на первом блоке и вернулись по причине того, что они превысят максимальную индивидуальную дозу (10 бэр). Правильно ли они поступили с точки зрения культуры безопасности? С одной стороны, правильно. С другой стороны, получилось примерно так: "Зачем мне идти и получать лишнюю дозу, пусть лучше блок взорвётся".

Индивидуальный уровень культуры

В чём состоит культура безопасности на индивидуальном уровне? Есть понятие регламентированного и взвешенного подхода к выполнению задачи.

При регламентированном подходе мы действуем строго по регламенту, по инструкции. Но жизнь богаче любого регламента, и какую-то ситуацию регламент может просто не описывать. Потому если что-то пошло не так, нужно включать мозги, взвешивать и понимать, что дальше делать.

Второй аспект. У каждого человека должна проявляться так называемая критическая позиция. "Критическая" не от слов "критиковать всех подряд", а критично относиться к своим действиям.

Думать, к чему приведут действия, возможны ли неправильные действия и ошибки, что делать, если эти ошибки произойдут, каким образом можно избежать этих ошибок, нужна ли помощь, к кому обращаться за помощью?

Если человек, работая, не задаёт себе эти вопросы, он неминуемо приходит к ошибочным действиям, авариям, нарушениям.

И третий компонент индивидуального подхода к безопасности - коммуникативность. Если возник вопрос - задай его. Если знаешь информацию, которая может помочь другим и избежать небезопасной ситуации - скажи об этом. А если руководитель приказывает сделать небезопасное действие - нужно дать ему обратную связь.

По данному компоненту мы наталкивались на сопротивление персонала станций. Высказывалось возражение: "Если я буду что-то говорить, то меня начальник уволит".

Обоснованно заявить начальнику: "Не буду этого делать, потому что это нарушение правил", - это серьёзный поступок для работника, и для этого требуется определённое мужество. Но, тем не менее, этого требует культура безопасности.

Есть много реальных примеров людей, которые так поступали, и никого из них не увольняли за это. Кстати, если подчинённому дают неправильные инструкции, то чаще всего они звучат устно. Поэтому мы советуем работникам использовать полезный приём - требовать письменного распоряжения, под запись в журнале.

На станциях персонал определённых групп не раз попадал в такого сорта ситуации, и методика противодействия неправильным распоряжениям хорошо отработана.

На Западе практикуется симптомноориентированный подход для операторов энергоблоков, в то время как в России традиционно больше доверяли смысловому подходу - оператор должен в любой момент представлять, что происходит с энергоблоком, и на этом знании основывать свои действия.

У нас тоже давно ввели аварийные инструкции. Их использование в условиях аварийной ситуации - это правильно. В условиях ограниченности времени, когда оператор не в состоянии учесть все индикаторы, динамику и так далее, он должен использовать инструкции, составленные заранее. И эти инструкции являются тем материальным субстратом, который даёт возможность человеку не ошибиться при стрессе, эмоциях.

Тем не менее, разница сохраняется. На Западе действительно основной упор делается на регламентированный подход, мы же настаиваем на взвешенном. Если чего-то не понял, то привлеки кого-нибудь, а если понял, то сделай и проверь.

Сначала симптомноориентированный подход у нас был принят в штыки. Люди просто уходили с занятий. Они говорили, что это отучит оператора думать, что так нельзя. Но такие инструкции у нас применяются в ограниченном объёме, и в конце концов работники к ним привыкли.

Если развитие ситуации идёт не так, как написано в инструкции, то тогда необходимо включать взвешенный подход. Необходимо идентифицировать ситуацию и брать другую инструкцию.

И ещё. Если что-то идёт не так - остановись. Остановись, подумай, сделай и проверь. Принцип STAR (Stop, Think, Act, Review). Вот этот принцип нам подходит и очень хорошо прижился на наших станциях. Работники принцип STAR понимают и активно используют.

Японский подход. Остановись, подумай...

Да, но чем его наполнили на Фукусиме? Остановились, подумали, но не сделали.

Аутсорсинг и традиции

Важная тема, которую мы вскользь уже затронули - отношение к аутсорсингу в свете культуры безопасности. Аутсорсинг - очень опасная мина замедленного действия. Мы перенимаем сегодня западную модель аутсорсинга, но рискуем наступить на те же грабли, на которые уже наступали западные коллеги.

Но у нас количество персонала из расчёта на гигаватт мощности значительно превышает западные нормативы.

Это лукавая статистика. В своё время в МАГАТЭ на одном из совещаний я услышала следующее - если считать на блоке весь персонал, включая аутсорсеров, то для западных станций выйдешь примерно на ту же величину, что и в России, то есть, 1000 человек на гигаватт.

При этом почему-то считается, что у нас в штате - это плохо, а у них за штатом - хорошо.

Очень мало экономистов понимают, что выведение за штат стоит дороже, чем внутренний персонал. Это раз. И второй момент состоит в том, что люди, выпадая из общей культуры, меняются. Даже те, кто раньше был в штате. Теряется культурная связь.

Почему человек ведёт себя тем или иным образом? У каждого человека есть внутренние и внешние рамки.

Внешние рамки - это запреты со стороны. С внутренними рамками они могут и не коррелировать. Иными словами, пока за тобой наблюдают, ты поступаешь правильно, но если контроль исчез, то можешь и нарушить.

Внутренние рамки, внутренний контроль гораздо сильнее внешнего. Задача внутренней культуры любой организации - добиться того, чтобы человек сам, понимая и внутренне осознавая смысл работы и конечную цель, придерживался внутренних рамок, внутренних стандартов, которые он сам себе поставил.

Когда-то, очень давно, когда я только попала в отрасль, люди говорили, что мы - ядерный щит Родины. И для многих людей это было очень значимо. Поэтому "средмашевская" культура, пусть и несколько жёсткая, давала возможность сформировать у человека внутренние рамки.

Сейчас с этим сложнее, но мне кажется, что ставя глобальные задачи... С.В.Кириенко правильно делает, что озвучивает глобальные задачи. Когда человек участвует в чём-то глобальном, ощущает причастность к какому-то большому делу, то он ведёт себя совершенно по-другому.

В глобальной компании Росатом мы чувствуем себя лучше, выше, умнее, чем если бы мы были сборищем мелких фирмочек. Это важно.

Хочу отметить правильный посыл руководителя госкорпорации, когда он говорит о традициях Средмаша и Минатома, дававших эффект, обеспечивавших безопасность, инновации и развитие.

Я считаю, что чем больше руководитель будет это произносить на самом высоком уровне, тем правильнее персонал будет воспринимать. Главное, чтобы слова не расходились с делом.

Почему мы тратим так много усилий на культуру безопасности? Я занимаюсь ей с 1996 года, это 20 лет. Появился опыт, наработки, но приходится прикладывать огромные усилия, чтобы вывести с уровня коммутативного (видишь буквы, они в голове оседают, но ты их не понимаешь), на уровень смысла.

Уровень смысла - это то, чем для нас должен стать любой поступок в области нашей деятельности. Когда мы что-то делаем, у нас всё должно быть на уровне смысла. В том числе и действия в опасных ситуациях или потенциально опасных условиях.

Спасибо, Марина Николаевна, за интервью для электронного издания AtomInfo.Ru.

Ключевые слова: Безопасность, ЦИПК, Интервью, Статьи

---

Другие новости:

Курская АЭС: энергоблок № 1 включён в сеть после планового среднего ремонта

В ходе ремонта выполнены работы по ВРХ.

Массовый выход на пенсию опытных работников привёл к инциденту 2013 года на АЭС ANO

Компания признала наличие проблемы.

CNNC завершила basic design реактора ACP-100

К следующему этапу проектирования приступят после одобрения площадки.

---

---

---

---

Поиск по сайту: